Quelle méthode contraceptive après un cancer du sein ?
Publié le 14/10/2022

Le cancer du sein est un des cancers les plus fréquents chez les femmes en âge de procréer. L’espérance de vie des patientes s’accroissant fort heureusement, il se pose alors le problème de la contraception qui devient une raison fréquente de consultation, après la fin des traitements anti cancéreux actifs. On note beaucoup de grossesses non désirées, ce qui peut expliquer le taux élevé d’avortements chez les survivantes d’un cancer du sein et le recours fréquent à la contraception d’urgence.

Les patientes adoptent parfois des méthodes de contraception inefficaces ou se croient devenues infertiles du fait des traitements anti cancéreux suivis. De plus, la contraception par traitement hormonal combiné traditionnel est contre indiquée chez les femmes avec antécédents de cancer du sein. A ce jour, il n’existe pas de recommandations adéquates visant à aider les patientes non ménopausées et délivrant des conseils pour une contraception adéquate en cas de cancer du sein.

M. Lambertini a donc passé en revue les diverses méthodes disponibles et analysé les facteurs associés à une contraception après traitement d’un cancer du sein débutant. Il a pris pour base les données de l’étude CANTO (Cancer Toxicity), vaste cohorte prospective d’ampleur nationale, ayant enrôlé, entre Mars 2012 et Décembre 2013, des françaises souffrant d’un cancer du sein de stade I à II. Ont été incluses 2 900 femmes, non ménopausées, âgées au maximum de 50 ans.

Les données recueillies ont été analysées entre Juillet 2020 et Juillet 2022. Plusieurs caractéristiques ont été notées : socio démographiques, cliniques et comportementales. Ultérieurement, des investigations longitudinales ont été effectuées tout au long du suivi, par auto-questionnaires portant, entre autre, sur la qualité de vie des patientes, leur état psychologique, leurs symptômes gynécologiques, le recours à une méthode contraceptive ou encore la fréquence des consultations en gynécologie.

Ne faisaient pas partie de l’étude les patientes ménopausées, celles âgées de plus de 50 ans et celles dont le statut vis-à-vis de la ménopause ou le recours à des méthodes contraceptives étaient restés imprécis. Un modèle de régression logistique multivariable a été utilisé afin de détailler les relations entre les divers facteurs et l’utilisation d’une méthode contraceptive, après cancer du sein.

L’âge moyen (SD) des 2 900 femmes incluses dans la cohorte a été de 43,1 (5,6) ans. Lors du diagnostic de tumeur mammaire, 78,5 % vivaient en couple ; 96 % avaient des enfants ; 70,8 % avaient eu une chimiothérapie ; 80 % avaient reçu un traitement hormonal, le plus souvent par tamoxifène (80 %) ou autre (20 %), y compris des agents supprimant la fonction ovarienne. 45,0 % avaient, durant la première année de suivi, consulté un gynécologue. Lors de la découverte du cancer du sein, 54,2 % des femmes étaient sous contraception, le plus souvent hormonale.

Le choix se porte vers des méthodes non hormonales

Après le diagnostic de tumeur maligne du sein, le taux de recours à une méthode contraceptive a nettement diminué, s’établissant à 38,9 % à un an et à 41,2 % à 2 ans. La grande majorité des femmes utilisaient alors des moyens non hormonaux, tels que stérilet en cuivre endo utérin ou préservatifs masculins.

En analyse multivariable, les facteurs significativement associés à l’ usage d’ une contraception, un an après le cancer, étaient le fait d’avoir utilisé une méthode contraceptive avant le diagnostic (Odds ratio ajusté, a OR, : 4,02 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 3,15- 5,14), un âge plus jeune (aOR : 1,09 ; IC : 1,07- 1,13  par année d’âge décroissant), une fonction sexuelle plus satisfaisante (aOR : 1,13 ; IC : 1,07- 1,19), la présence d’enfants (aOR : 4,21 ; IC : 1,80- 9,86) ainsi que  des leucorrhées témoignant d’une bonne santé vaginale (aOR : 1,32 ; IC : 1,03- 1,70).

Les femmes sous contraception signalaient moins de bouffées de chaleur, utilisaient plus souvent du tamoxifène uniquement, avaient consulté plus fréquemment un gynécologue, avaient, dans l’ensemble une meilleure qualité de vie que les non utilisatrices et, enfin, étaient plus souvent en couple (aOR : 1,61 ; IC : 1,07- 2,44).

Selon une analyse de sensibilité ayant porté sur 1 640 femmes dont les données étaient complètes, 29 % avaient signalé n’avoir jamais utilisé de contraception préalablement, 26,8 % avaient poursuivi une contraception lors de la période de diagnostic et du traitement de leur cancer du sein, 30,5 % avaient déclaré avoir arrêté leur contraception lors de la découverte de leur tumeur maligne et enfin 13,7 % ont débuté une contraception durant le suivi. L’analyse des seules femmes de moins de 45 ans ou de celles sexuellement actives a donné des résultats similaires.

Ainsi, cette analyse de la cohorte CANTO révèle-t-elle que, globalement, 54,2 % des femmes avec cancer du sein au stade précoce utilisaient un moyen contraceptif lors du diagnostic mais que ce pourcentage a baissé considérablement par la suite. Il s’agissait essentiellement alors d’une contraception hormonale, remplacée, secondairement par une méthode non hormonale.

Le recours à la contraception, le diagnostic posé, a été significativement associé à un âge moins avancé, à la prise de tamoxifène seul, à une meilleure fonction sexuelle, à la présence physiologique de leucorrhées, à l’existence d’un partenaire sexuel et au fait d’avoir consulté en gynécologie. Le taux de 54,2 % de femmes sous contraception lors du diagnostic est proche de 60 % retrouvé dans la population générale.

Dans les années suivant le cancer, l’absence de conseils et de consultations adéquats peuvent conduire à des pratiques sous optimales et à un recours plus fréquent à une contraception d’urgence. L’idéal est alors l’emploi d’un moyen non hormonal avec une bonne fiabilité et une bonne tolérance. Une attention particulière doit être requise en cas de cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs. Le tamoxifène est alors le plus souvent utilisé, en association avec une méthode contraceptive telle qu’un dispositif intra utérin à libération de lévonorgestrel sans effet secondaire sur le cancer mais dont le rapport bénéfices/risques reste mal précisé.

Cependant quelques réserves doivent être émises. Malgré son ampleur, Canto n’a rapporté l’usage de la contraception que dans un seul pays. Un suivi plus long eut été utile, incluant si possible le devenir des grossesses post traitement. Le score d’activité sexuelle a été approximatif. Enfin et surtout, les pratiques médicales ont considérablement évolué ces dernières années, tout comme l’usage des traitements hormonaux.

En conclusion, ce travail confirme l’importance d’une sensibilisation accrue et de meilleurs conseils, portant sur la contraception et sur les thérapeutiques ciblées envisageables chez les femmes non ménopausées atteintes d’un cancer du sein.

Dr Pierre Margent